公立醫院內部控制管理辦法  國衛財務發〔2020〕31號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥局，國家衛生健康委、國家中醫藥局預算管理醫院：

為規范公立醫院經濟活動及相關業務活動，有效防范和管控內部運營風險，建立健全科學有效的內部制約機制，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局組織制定了《公立醫院內部控制管理辦法》。現予以印發，請認真貫徹執行。

國家衛生健康委??國家中醫藥管理局

????? ?2020年12月31日

公立醫院內部控制管理辦法

第一章? 總則

第一條 為全面推進公立醫院內部控制建設，進一步規范公立醫院經濟活動及相關業務活動，有效防范和管控內部運營風險，建立健全科學有效的內部制約機制，促進公立醫院服務效能和內部治理水平不斷提高，根據《行政事業單位內部控制規范》《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》等要求，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于全國各級衛生健康行政部門、中醫藥主管部門舉辦的各級各類公立醫院（以下簡稱醫院）。其他部門舉辦的公立醫院參照執行。

第三條 本辦法所稱的內部控制，是指在堅持公益性原則的前提下，為了實現合法合規、風險可控、高質高效和可持續發展的運營目標，醫院內部建立的一種相互制約、相互監督的業務組織形式和職責分工制度；是通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動及相關業務活動的運營風險進行有效防范和管控的一系列方法和手段的總稱。

第四條 醫院內部控制的目標主要包括：保證醫院經濟活動合法合規、資產安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗、提高資源配置和使用效益。

第五條 醫院內部控制主要包括：風險評估、內部控制建設、內部控制報告、內部控制評價。

第六條 醫院內部控制應當以規范經濟活動及相關業務活動有序開展為主線，以內部控制量化評價為導向，以信息化為支撐，突出規范重點領域、重要事項、關鍵崗位的流程管控和制約機制，建立與本行業和本單位治理體系和治理能力相適應的、權責一致、制衡有效、運行順暢、執行有力的內部控制體系，規范內部權力運行、促進依法辦事、推進廉政建設、保障事業發展。

第七條 醫院內部控制應當覆蓋醫療教學科研等業務活動和經濟活動，要把內部控制要求融入到單位制度體系和業務流程，貫穿內部權力運行的決策、執行和監督全過程，形成內部控制監管合力。

第二章?管理職責

第八條 醫院黨委要發揮在醫院內部控制建設中的領導作用；主要負責人是內部控制建設的首要責任人，對內部控制的建立健全和有效實施負責；醫院領導班子其他成員要抓好各自分管領域的內部控制建設工作。

第九條 醫院應當設立內部控制領導小組，主要負責人任組長。領導小組主要職責包括：建立健全內部控制建設組織體系，審議內部控制組織機構設置及其職責；審議內部控制規章制度、建設方案、工作計劃、工作報告等；組織內部控制文化培育，推動內部控制建設常態化。

第十條 醫院應當明確本單位內部控制建設職能部門或確定牽頭部門，組織落實本單位內部控制建設工作，包括研究建立內部控制制度體系，編訂內部控制手冊；組織編制年度內部控制工作計劃并實施；推動內部控制信息化建設；組織編寫內部控制報告等。

第十一條 醫院由內部審計部門或確定其他部門牽頭負責本單位風險評估和內部控制評價工作，制定相關制度；組織開展風險評估；制定內部控制評價方案并實施，編寫評價報告等。

第十二條 醫院內部紀檢監察部門負責本單位廉政風險防控工作，建立廉政風險防控機制，開展內部權力運行監控；建立重點人員、重要崗位和關鍵環節廉政風險信息收集和評估等制度。

第十三條 醫院醫務管理部門負責本單位醫療業務相關的內部控制工作，加強臨床科室在藥品、醫用耗材、醫療設備的引進和使用過程中的管理，規范醫療服務行為，防范相關內涵經濟活動的醫療業務（即實施該醫療業務可以獲取收入或消耗人財物等資源）風險，及時糾正存在的問題等。

第十四條 醫院內部各部門（含科室）是本部門內部控制建設和實施的責任主體，部門負責人對本部門的內部控制建設和實施的有效性負責，應對相關業務和事項進行梳理，確定主要風險、關鍵環節和關鍵控制點，制定相應的控制措施，持續改進內部控制缺陷。

第三章? 風險評估管理

第十五條 本辦法所稱風險評估，是指醫院全面、系統和客觀地識別、分析本單位經濟活動及相關業務活動存在的風險，確定相應的風險承受度及風險應對策略的過程。

第十六條 風險評估至少每年進行一次；外部環境、業務活動、經濟活動或管理要求等發生重大變化的，應當及時對經濟活動及相關業務活動的風險進行重新評估。

第十七條 醫院內部審計部門或確定的牽頭部門應當自行或聘請具有相應資質的第三方機構開展風險評估工作，風險評估結果應當形成書面報告，作為完善內部控制的依據。

第十八條 醫院應當根據本單位設定的內部控制目標和建設規劃，有針對性地選擇風險評估對象。風險評估對象可以是整個單位或某個部門（科室），也可以是某項業務、某個項目或具體事項。

第十九條 單位層面的風險評估應當重點關注以下方面：

（一）內部控制組織建設情況。包括是否建立領導小組，是否確定內部控制職能部門或牽頭部門；是否建立部門間的內部控制溝通協調和聯動機制等。

（二）內部控制機制建設情況。包括經濟活動的決策、執行、監督是否實現有效分離；權責是否對等；是否建立健全議事決策機制、崗位責任制、內部監督等機制。

（三）內部控制制度建設情況。包括內部管理制度是否健全，內部管理制度是否體現內部控制要求，相關制度是否有效執行等。

（四）內部控制隊伍建設情況。包括關鍵崗位人員是否具備相應的資格和能力；是否建立相關工作人員評價、輪崗等機制；是否組織內部控制相關培訓等。

（五）內部控制流程建設情況。包括是否建立經濟活動及相關業務活動的內部控制流程；是否將科學規范有效的內部控制流程嵌入相關信息化系統；內部控制方法的應用是否完整有效等。

（六）其他需要關注的內容。

第二十條 業務層面的風險評估應當重點關注以下方面：

（一）預算管理情況。包括在預算編制過程中醫院內部各部門之間溝通協調是否充分；預算編制是否符合本單位戰略目標和年度工作計劃；預算編制與資產配置是否相結合、與具體工作是否相對應；是否按照批復的額度和開支范圍執行預算，進度是否合理，是否存在無預算、超預算支出等問題；決算編報是否真實、完整、準確、及時等。

（二）收支管理情況。包括收入來源是否合法合規，是否符合價格和收費管理相關規定，是否實現歸口管理，是否按照規定及時提供有關憑據，是否按照規定保管和使用印章和票據等；發生支出事項時是否按照規定程序審核審批，是否審核各類憑據的真實性、合法性，是否存在使用虛假票據套取資金的情形等。

（三）政府采購管理情況。包括是否實現政府采購業務歸口管理；是否按照預算和計劃組織政府采購業務；是否按照規定組織政府采購活動和執行驗收程序；是否按照規定保管政府采購業務相關檔案等。

（四）資產管理情況。包括是否實現資產歸口管理并明確使用責任；是否定期對資產進行清查盤點，對賬實不符的情況是否及時處理；是否按照規定處置資產等。

（五）建設項目管理情況。包括是否實行建設項目歸口管理；是否按照概算投資實施基本建設項目；是否嚴格履行審核審批程序；是否建立有效的招投標控制機制；是否存在截留、擠占、挪用、套取建設項目資金的情形；是否按照規定保存建設項目相關檔案并及時辦理移交手續等。

（六）合同管理情況。包括是否實現合同歸口管理；是否建立并執行合同簽訂的審核機制；是否明確應當簽訂合同的經濟活動范圍和條件；是否有效監控合同履行情況，是否建立合同糾紛協調機制等。

（七）醫療業務管理情況。包括醫院是否執行臨床診療規范；是否建立合理檢查、合理用藥管控機制；是否建立按規定引進和使用藥品、耗材、醫療設備的規則；是否落實醫療服務項目規范；是否定期檢查與強制性醫療安全衛生健康標準的相符性；是否對存在問題及時整改等。

（八）科研項目和臨床試驗項目管理情況。包括是否實現科研或臨床試驗項目歸口管理；是否建立項目立項管理程序，項目立項論證是否充分；是否按照批復的預算和合同約定使用科研或臨床試驗資金；是否采取有效措施保護技術成果；是否建立科研檔案管理規定等。

（九）教學管理情況。是否實現教學業務歸口管理；是否制定教學相關管理制度；是否按批復預算使用教學資金，是否專款專用等。

（十）互聯網診療管理情況。包括實現互聯網診療業務歸口管理；是否取得互聯網診療業務準入資格；開展的互聯網診療項目是否經有關部門核準；是否建立信息安全管理制度；電子病歷及處方等是否符合相關規定等。

（十一）醫聯體管理情況。包括是否實現醫聯體業務歸口管理；是否明確內部責任分工；是否建立內部協調協作機制等。

（十二）信息系統管理情況。包括是否實現信息化建設歸口管理；是否制定信息系統建設總體規劃；是否符合信息化建設相關標準規范；是否將內部控制流程和要求嵌入信息系統，是否實現各主要信息系統之間的互聯互通、信息共享和業務協同；是否采取有效措施強化信息系統安全等。?

第四章? 單位層面的內部控制建設

第二十一條 單位層面內部控制建設主要包括：單位決策機制，內部管理機構設置及職責分工，決策和執行的制衡機制；內部管理制度的健全；關鍵崗位管理和信息化建設等。

第二十二條 醫院內部控制領導小組每年至少召開一次會議，研究本單位內部控制管理工作。

內部控制職能部門或牽頭部門應當圍繞本單位事業發展規劃、年度工作計劃等制訂內部控制工作計劃。

充分發揮醫務、教學、科研、預防、資產（藥品、設備、耗材等）、醫保、財務、人事、內部審計、紀檢監察、采購、基建、后勤、信息等部門在內部控制中的作用。

第二十三條 醫院應當按照分事行權、分崗設權、分級授權的原則，在職責分工、業務流程、關鍵崗位等方面規范授權和審批程序，確保不相容崗位相互分離、相互制約、相互監督，規范內部權力運行，建立責任追究制度。

第二十四條 醫院應當建立健全內部管理制度，包括運營管理制度、組織決策制度、人事管理制度、財務資產管理制度、內部審計制度、安全管理制度等，并將權力制衡機制嵌入各項內部管理制度。

第二十五條 醫院應當加強關鍵崗位人員的管理和業務培訓，明確崗位職責和業務流程，關鍵崗位人員應當具備與其工作崗位相適應的資格和能力，建立定期輪崗機制。

醫院內部控制關鍵崗位主要包括：運營管理、預算管理、收支管理、采購管理、醫保結算管理、資產管理、基建項目管理、合同管理、績效獎金核算管理、人力資源與薪酬管理、醫教研防業務管理以及內部監督管理等。

第二十六條 醫院應當根據《中華人民共和國會計法》等法律法規要求建立健全會計機構，明確會計機構的職責和權限，依法合理設置會計工作崗位，配備具備資格條件的會計工作人員，加強會計人員專業技能培訓。

醫院應當建立健全內部財務管理制度，嚴格執行國家統一的會計制度，對醫院發生的各項經濟業務事項進行確認、計量、記錄和報告，確保財務會計信息真實完整，充分發揮會計系統的控制職能。

第二十七條 醫院應當充分利用信息技術加強內部控制建設，將內部控制流程和關鍵點嵌入醫院信息系統；加強信息平臺化、集成化建設，實現主要信息系統互聯互通、信息共享，包含但不限于預算、收支、庫存、采購、資產、建設項目、合同、科研管理等模塊；應當對內部控制信息化建設情況進行評價，推動信息化建設，減少或消除人為因素，增強經濟業務事項處理過程與結果的公開和透明。

第五章? 業務層面的內部控制建設

第二十八條 預算業務內部控制

（一）建立健全預算管理制度，涵蓋預算編制、審批、執行、調整、決算和績效評價等內容。

（二）明確預算管理委員會、預算牽頭部門、預算歸口管理部門和預算執行部門的職責，分級設立預算業務審批權限，履行審批程序，重大事項需要集體決策。??

（三）合理設置預算業務關鍵崗位，配備關鍵崗位人員，明確崗位的職責權限，確保經濟業務活動的預算編制與預算審批，預算審批與預算執行，預算執行與預算考核，決算編制與審核，決算審核與審批，財務報告的編制、審核與審批等不相容崗位相互分離。

（四）建立預算編制、審批、執行、調整、決算的分析考核工作流程及業務規范；加強預算論證、編制、審批、下達、執行等關鍵環節的管控。

（五）強化對醫療、教學、科研、預防、基本建設等活動的預算約束，使預算管理貫穿醫院業務活動全過程。強化預算績效管理，建立“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程預算績效管理機制。

第二十九條 收支業務內部控制

（一）建立健全收入、支出業務管理制度。收入管理制度應當涵蓋價格確定、價格執行、票據管理、款項收繳、收入核算等內容；支出管理制度應當涵蓋預算與計劃、支出范圍與標準確定、審批權限與審批流程、支出核算等內容。

（二）醫院收入、支出業務活動應當實行歸口管理。明確各類收入的歸口管理部門及職責，各項收入必須納入醫院統一核算，統一管理，嚴禁設立賬外賬；支出業務應當實行分類管理，明確各類業務事項的歸口管理部門及職責；設立收入、支出業務的分類審批權限，履行審批程序，重大經濟活動及大額資金支付須經集體決策。

（三）合理設置收入、支出業務關鍵崗位，配備關鍵崗位人員，明確其職責權限，確保醫療服務價格的確認和執行、收入款項的收取與會計核算、支出事項申請與審批、支出事項審批與付款、付款審批與付款執行、業務經辦與會計核算等不相容崗位相互分離。

（四）規范收入管理、票據管理、支出管理、公務卡管理等業務工作流程，加強醫療服務價格管理、醫療收費、退費、結算、票據、支出業務審核、款項支付等重點環節的控制。

（五）醫院應當依法組織各類收入。嚴格執行診療規范、價格政策和醫保政策，定期核查醫療行為規范及物價收費的相符性；定期核查收入合同的履行情況；加強票據管理，建立票據臺賬，專人管理。

（六）醫院應當嚴格支出管理。明確經濟活動各項支出標準和范圍，規范報銷流程，加強支出審核和支付控制；實行國庫集中支付的，應當按照財政管理制度有關規定執行。

（七）醫院應當建立債務管理制度。實行事前論證和集體決策，定期與債權人核對債務余額；醫院應當嚴格控制債務規模，防范風險。

（八）醫院應當加強成本管理，推進成本核算，開展成本分析，真實反映醫院成本狀況；加強成本管控，優化資源配置，夯實績效管理基礎，提升單位內部管理水平。

第三十條 采購業務內部控制

（一）建立健全采購管理制度，堅持質量優先、價格合理、陽光操作、嚴格監管的原則，涵蓋采購預算與計劃、需求申請與審批、過程管理、驗收入庫等方面內容。

（二）采購業務活動應當實行歸口管理，明確歸口管理部門和職責，明確各類采購業務的審批權限，履行審批程序，建立采購、資產、醫務、醫保、財務、內部審計、紀檢監察等部門的相互協調和監督制約機制。

（三）合理設置采購業務關鍵崗位，配備關鍵崗位人員，明確崗位職責權限，確保采購預算編制與審定、采購需求制定與內部審批、招標文件準備與復核、合同簽訂與驗收、采購驗收與保管、付款審批與付款執行、采購執行與監督檢查等不相容崗位相互分離。

（四）醫院應當優化采購業務申請、采購文件內部審核、采購組織形式確定、采購方式確定及變更、采購驗收、采購資料記錄管理、采購信息統計分析等業務工作流程及規范，并加強上述業務工作重點環節的控制。

（五）醫院應當嚴格遵守政府采購及藥品、耗材和醫療設備等集中采購規定。政府采購項目應當按照規定選擇采購方式，執行政府集中采購目錄及標準，加強政府采購項目驗收管理。

第三十一條 資產業務內部控制

（一）建立健全資產管理制度，涵蓋資產購置、保管、使用、核算和處置等內容。資產業務的種類包括貨幣資金、存貨、固定資產、無形資產、對外投資、在建工程等。完善所屬企業的監管制度。

（二）醫院資產應當實行歸口管理，明確歸口管理部門和職責，明確資產配置、使用和處置國有資產的審批權限，履行審批程序。

（三）合理設置各類資產管理業務關鍵崗位，明確崗位職責及權限，確保增減資產執行與審批、資產保管與登記、資產實物管理與會計記錄、資產保管與清查等不相容崗位相互分離。

（四）建立流動資產、非流動資產和對外投資等各類資產工作流程及業務規范，加強各類資產核查盤點、債權和對外投資項目跟蹤管理等重點環節控制。

（五）醫院應當加強流動資產管理。加強銀行賬戶管理、貨幣資金核查；定期分析、及時清理應收及預付款項；合理確定存貨的庫存，加快資金周轉，定期盤點。

（六）醫院應當加強房屋、設備、無形資產等非流動資產管理。嚴禁舉債建設；按規定配置大型醫用設備并開展使用評價，推進資產共享共用，提高資產使用效率；依法依規出租出借處置資產；建立健全“三賬一卡”制度，做到賬賬相符、賬卡相符、賬實相符，定期盤點清查。

（七）醫院應當加強對外投資管理。對外投資應當進行可行性論證，按照規定報送相關主管及財政部門審核審批；加強項目和投資管理，開展投資效益分析并建立責任追究制度。

（八）醫院所辦企業應當根據《企業內部控制基本規范》《企業內部控制應用指引》《企業內部控制評價指引》等企業內部控制規范性文件的要求全面開展內部控制規范建設。

第三十二條 基本建設業務內部控制

（一）醫院應當建立健全基本建設項目管理制度，建立項目議事決策機制、項目工作機制、項目審核機制和項目考核監督機制。

（二）明確建設項目決策機構、歸口管理部門、財務部門、審計部門、資產部門等內部相關部門在建設項目管理中的職責權限。

（三）合理設置建設項目管理崗位，明確崗位職責權限，確保項目建議和可行性研究與項目決策、概預算編制與審核、項目實施與價款支付、竣工決算與竣工審計等不相容崗位相互分離。

（四）優化建設工程的立項、設計、概預算、招標、建設和竣工決算的工作流程、業務規范，建立溝通配合機制；強化建設工程全過程管理、資金支付控制、竣工決算辦理。

第三十三條 合同業務內部控制

（一）醫院應當建立健全合同管理制度，建立合同業務決策機制、工作機制、審核機制、監督機制、糾紛協調機制。

（二）明確合同歸口管理部門及其職責權限，明確合同承辦業務部門、財務部門、審計部門、法律部門、采購部門、院長辦公室等內部相關部門在合同管理中的職責權限。

（三）合理設置合同管理崗位，明確崗位職責權限以及合同授權審批和簽署權限，確保合同簽訂與合同審批、合同簽訂與付款審批、合同執行與付款審批、合同簽訂與合同用章保管等不相容崗位相互分離。

（四）優化合同前期準備、合同訂立、合同執行、合同后續管理的工作流程、業務規范，建立溝通配合機制，實現合同管理與預算管理、收支管理、采購管理相結合。

第三十四條 醫療業務內部控制

（一）醫院應當建立健全診療規范和診療活動管理制度，嚴格按照政府主管部門批準范圍開展診療活動，診療項目的收費應當符合物價部門、醫保部門政策；明確診療項目和收費的審查機制、審批機制、監督檢查機制。

（二）醫療業務活動應當實行歸口管理，明確內部醫務管理部門、醫保部門、物價部門在醫療活動和診療項目價格政策執行方面的職責。

（三）醫院應當合理設置診療項目管理崗位，明確崗位職責權限；明確診療項目的內部申請、審核和審批權限，確保診療項目的申請與審核、審核與審批、審批與執行等不相容崗位相互分離。

（四）醫院應當加強對臨床科室診療活動的監督檢查，嚴格控制不合理檢查、不合理用藥的行為；診療活動的收費應當與物價項目內涵和醫保政策相符合；建立與醫保部門、物價部門溝通協調機制，定期分析診療服務過程中存在的執行醫保、物價政策風險，對存在的問題及時組織整改。

（五）醫院應當設置行風管理崗位，定期檢查臨床科室和醫務人員在藥品、醫用耗材、醫療設備引進過程中的行為規范以及各臨床科室是否嚴格執行本部門的申請機制，建立與紀檢監察部門的協調聯動機制，嚴厲查處藥品耗材設備購銷領域的商業賄賂行為。

（六）醫院應當建立與醫療業務相關的委員會制度，明確委員會的組織構成和運行機制，加強對藥品、醫用耗材、醫療設備引進的專業評估和審查，各臨床科室應當建立本部門藥品、醫用耗材、醫療設備引進的內部申請和決策機制。

第三十五條 科研業務內部控制

（一）醫院應當建立健全科研項目管理制度，建立項目決策機制、工作機制、審核機制和監督機制。

（二）明確科研項目歸口管理部門及其職責權限，明確科研項目組織部門、財務部門、審計部門、采購部門、資產部門等內部相關部門在科研管理中的職責權限。

（三）合理設置科研項目管理崗位，明確崗位職責權限，確保項目預算編制與審核、項目審批與實施、項目資金使用與付款審核、項目驗收與評價等不相容崗位相互分離。

（四）優化科研項目申請、立項、執行、結題驗收、成果保護與轉化的工作流程、業務規范，建立溝通配合機制，加強科研項目研究過程管理和資金支付、調整、結余管理，鼓勵科研項目成果轉化與應用；建立橫向課題和臨床試驗項目立項審批和審查制度，加強經費使用管理。

第三十六條 教學業務內部控制

（一）醫院應當建立健全教學業務管理制度，建立教學業務工作的決策機制、工作機制、審核機制和監督機制。

（二）明確教學業務歸口管理部門及其職責權限，明確教學業務管理部門、財務部門、審計部門、采購部門、資產部門等內部相關部門在教學管理中的職責權限。

（三）合理設置教學業務管理崗位，明確崗位職責權限，確保教學業務預算編制與審核、教學資金使用與付款審批等不相容崗位相互分離。

（四）優化教學業務管理的工作流程、工作規范，建立部門間溝通配合機制；按批復預算使用教學資金，專款專用，加強教學經費使用管理。?

第三十七條 互聯網醫療業務內部控制

（一）開展互聯網醫療業務的醫院應當建立健全互聯網診療服務與收費的相關管理制度，嚴格診療行為和費用監管。

（二）醫院應當明確互聯網醫療業務的歸口管理部門及其職責權限。明確臨床科室、醫務部門、信息部門、醫保部門、財務部門、審計部門等內部相關部門在互聯網醫療業務管理工作中的職責權限。

（三）建立互聯網醫療業務的工作流程、業務規范、溝通配合機制，對互聯網醫療業務管理的關鍵環節實行重點管控。

第三十八條 醫聯體業務內部控制

（一）醫聯體牽頭醫院負責建立醫聯體議事決策機制、工作機制、審核機制、監督機制；建立健全醫聯體相關工作管理制度，涵蓋醫聯體診療服務與收費，資源與信息共享，績效與利益分配等內容。

（二）各成員單位要明確醫聯體相關業務的歸口管理部門及其職責權限。建立風險評估機制，確保法律法規、規章制度及醫聯體經營管理政策的貫徹執行，促進醫聯體平穩運行和健康發展。

第三十九條 信息化建設業務內部控制

（一）醫院應當建立健全信息化建設管理制度，涵蓋信息化建設需求分析、系統開發、升級改造、運行維護、信息安全和數據管理等方面內容。

（二）信息化建設應當實行歸口管理。明確歸口管理部門和信息系統建設項目牽頭部門，建立相互合作與制約的工作機制。

（三）合理設置信息系統建設管理崗位，明確其職責權限。信息系統建設管理不相容崗位包括但不限于：信息系統規劃論證與審批、系統設計開發與系統驗收、運行維護與系統監控等。

（四）醫院應當根據事業發展戰略和業務活動需要，編制中長期信息化建設規劃以及年度工作計劃，從全局角度對經濟活動及相關業務活動的信息系統建設進行整體規劃，提高資金使用效率，防范風險。

（五）醫院應當建立信息數據質量管理制度。信息歸口管理部門應當落實信息化建設相關標準規范，制定數據共享與交互的規則和標準；各信息系統應當按照統一標準建設，能夠完整反映業務制度規定的活動控制流程。

（六）醫院應當將內部控制關鍵管控點嵌入信息系統，設立不相容崗位賬戶并體現其職責權限，明確操作權限；相關部門及人員應當嚴格執行崗位操作規范，遵守相關業務流程及數據標準；應當建立藥品、可收費醫用耗材的信息流、物流、單據流對應關系；設計校對程序，定期或不定期進行校對。

（七）加強內部控制信息系統的安全管理，建立用戶管理制度、系統數據定期備份制度、信息系統安全保密和泄密責任追究制度等措施，確保重要信息系統安全、可靠，增強信息安全保障能力。

第六章? 內部控制報告

第四十條 本辦法所稱內部控制報告，是指醫院結合本單位實際情況，按照相關部門規定編制的、能夠綜合反映本單位內部控制建立與實施情況的總結性文件。

第四十一條 醫院是內部控制報告的責任主體。單位主要負責人對本單位內部控制報告的真實性和完整性負責。

第四十二條 醫院內部控制報告編制應當遵循全面性原則、重要性原則、客觀性原則和規范性原則。

第四十三條 醫院向上級衛生健康行政部門或中醫藥主管部門報送內部控制報告，各級衛生健康行政部門或中醫藥主管部門匯總所屬醫療機構報告后，形成部門內部控制報告向同級財政部門報送。

第四十四條 醫院應當根據本單位年度內部控制工作的實際情況及取得的成效，以能夠反映內部控制工作基本事實的相關材料為支撐，按照財政部門發布的統一報告格式編制內部控制報告。

反映內部控制工作基本事實的相關材料一般包括：會議紀要、內部控制制度、業務流程圖、風險評估報告、內部控制培訓材料等。

第四十五條 醫院應當加強對本單位內部控制報告的使用，通過對內部控制報告反映的信息進行分析，及時發現內部控制建設工作中存在的問題，進一步健全制度，完善監督措施，確保內部控制有效實施。

? 第七章? 內部控制評價與監督

第四十六條 本辦法所稱內部控制評價，是指醫院內部審計部門或確定的牽頭部門對本單位內部控制建立和實施的有效性進行評價，出具評價報告的過程。

本辦法所稱內部控制監督，是指內部審計部門、內部紀檢監察等部門對醫院內部控制建立和實施情況進行的監督。

第四十七條 醫院內部控制評價工作可以自行組織或委托具備資質的第三方機構實施。已提供內部控制建設服務的第三方機構，不得同時提供內部控制評價服務。

第四十八條 醫院內部審計部門和紀檢監察部門應當制定內部控制監督制度，明確監督的職責、權限、程序和要求等，有序開展監督工作。

第四十九條 醫院內部控制評價分為內部控制設計有效性評價和內部控制運行有效性評價。

（一）內部控制設計有效性評價應當關注以下幾方面：內部控制的設計是否符合《行政事業單位內部控制規范（試行）》等規定要求；是否覆蓋本單位經濟活動及相關業務活動、是否涵蓋所有內部控制關鍵崗位、關鍵部門及相關工作人員和工作任務；是否對重要經濟活動及其重大風險給予足夠關注，并建立相應的控制措施；是否重點關注關鍵部門和崗位、重大政策落實、重點專項執行和高風險領域；是否根據國家相關政策、單位經濟活動的調整和自身條件的變化，適時調整內部控制的關鍵控制點和控制措施。

（二）內部控制運行有效性評價應當關注以下幾方面：各項經濟活動及相關業務活動在評價期內是否按照規定得到持續、一致的執行；內部控制機制、內部管理制度、崗位責任制、內部控制措施是否得到有效執行；執行業務控制的相關人員是否具備必要的權限、資格和能力；相關內部控制是否有效防范了重大差錯和重大風險的發生。

第五十條 醫院內部控制評價報告至少應當包括：真實性聲明、評價工作總體情況、評價依據、評價范圍、評價程序和方法、風險及其認定、風險整改及對重大風險擬采取的控制措施、評價結論等內容。

第五十一條 醫院向上級衛生健康行政部門或中醫藥主管部門報送內部控制評價報告，各級主管部門匯總所屬醫療機構報告后，形成部門內部控制評價報告向同級財政部門報送。

醫院內部控制職能部門或牽頭部門根據內部控制評價報告的審批結果組織整改，完善內部控制，落實相關責任。

第五十二條 醫院依法依規接受財政、審計、紀檢監察等外部門對本單位內部控制工作的監督檢查，要及時整改落實，完善內部控制體系，確保內部控制制度有效實施。

第八章 附則

第五十三條 本辦法由國家衛生健康委和國家中醫藥管理局負責解釋。

第五十四條 本辦法自2021年1月1日起施行，《衛生部關于印發<醫療機構財務會計內部控制規定（試行）>的通知》（衛規財發〔2006〕227號）中相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

內容來源：國家衛健委財務司

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